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中國(guó)醫(yī)改問題、觀點(diǎn)和趨勢(shì)主評(píng)析

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中國(guó)新一輪衛(wèi)生醫(yī)療體制改革(以下簡(jiǎn)稱中國(guó)醫(yī)改)是改革開放30年來，中國(guó)政府在公共服務(wù)領(lǐng)域進(jìn)行的一次里程碑式的改革探索。中國(guó)新一輪醫(yī)改將對(duì)中國(guó)事業(yè)單位改革和非營(yíng)利組織發(fā)展產(chǎn)生重大影響，在政府公共管理和公共服務(wù)模式改革方面具有開創(chuàng)性和借鑒性意義。本文將圍繞中國(guó)醫(yī)改涉及的理論研究和重大政策論爭(zhēng)，梳理出代表性的觀點(diǎn)，給予個(gè)人的見解和探討，并對(duì)中國(guó)醫(yī)改的最新進(jìn)展和基本走向進(jìn)行分析。

　　一、中國(guó)醫(yī)改問題的由來及其實(shí)質(zhì)

　　改革開放以來，我國(guó)在建立和完善社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)方面取得了顯著成績(jī)，經(jīng)濟(jì)持續(xù)快速穩(wěn)定增長(zhǎng)，但在公共衛(wèi)生和居民醫(yī)療服務(wù)方面卻遇到了困難。從20世紀(jì)90年代以來，農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋率從1980年的63.8%降到1989年的4.8%。在城市，隨著公費(fèi)勞保制度轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，原來家屬和子女的醫(yī)療保障“從有到無”，加上衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革滯后，“看病難、看病貴”的問題日益突出。2000年6月，世界衛(wèi)生組織首次在全球?qū)?91個(gè)成員國(guó)進(jìn)行整體量化評(píng)估，中國(guó)的醫(yī)藥衛(wèi)生總體水平被排在第144位，而衛(wèi)生公平性竟被排在第188位——全世界倒數(shù)第4位。這是首次量化評(píng)估，評(píng)估的方法未必科學(xué)，評(píng)估的結(jié)果未必精確，但是這種相對(duì)結(jié)果仍能說明一些問題。2006年3月，國(guó)務(wù)院總理溫家寶在十屆全國(guó)人大四次會(huì)議上作政府工作報(bào)告時(shí)說，要突出抓好三個(gè)方面的工作，逐步解決群眾看病難、看病貴的問題�？床栴}已被作為政府的工作重點(diǎn)之一加以安排。黨的十七大首次將2020年實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生保健作為奮斗目標(biāo)提出，并將解決看病問題作為解決民生問題的一個(gè)重要方面給予較大篇幅加以論述，亦足見對(duì)看病問題的重視。

　　二、關(guān)于醫(yī)改論爭(zhēng)的焦點(diǎn)及其評(píng)析

　　(一)關(guān)于政府主導(dǎo)還是市場(chǎng)主導(dǎo)的問題

　　政府和市場(chǎng)誰來主導(dǎo)，實(shí)質(zhì)是如何定位政府管理方式，非公經(jīng)濟(jì)能否和怎樣介入衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域，以及如何利用市場(chǎng)機(jī)制的問題。這個(gè)選擇最終將影響政府投入的效率、政府的責(zé)任以及可持續(xù)發(fā)展的問題。

　　圍繞這一焦點(diǎn)，有學(xué)者提出，中國(guó)應(yīng)由政府撥款，建立以“廣覆蓋、低成本”為原則的全民健康保障體系[1]。還有人強(qiáng)調(diào)，衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域要強(qiáng)化政府責(zé)任，包括強(qiáng)化政府的籌資和分配功能以及政府全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展的功能[2]。與之相對(duì)立，一些學(xué)者主張以市場(chǎng)為主導(dǎo)，認(rèn)為醫(yī)療改革的最佳模式應(yīng)是由政府負(fù)責(zé)籌措基金，而醫(yī)療服務(wù)的提供則應(yīng)盡量由管理有序的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)來完成[3]。

　　筆者認(rèn)為，關(guān)于政府主導(dǎo)還是市場(chǎng)主導(dǎo)的爭(zhēng)論多是站在經(jīng)濟(jì)學(xué)的視角來分析醫(yī)改問題的。如果應(yīng)用公共管理的理論來分析，則會(huì)發(fā)現(xiàn)一個(gè)新視野，即政府可以用公共治理的價(jià)值理念來解決這個(gè)問題——建立一個(gè)理論分析框架和政策組合框架。中國(guó)醫(yī)改按范疇可分為四個(gè)領(lǐng)域：公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、藥品生產(chǎn)流通以及醫(yī)療保障。應(yīng)該按照不同領(lǐng)域所提供服務(wù)的性質(zhì)及各自發(fā)展的規(guī)律，合理發(fā)揮政府和市場(chǎng)的作用，科學(xué)確定不同領(lǐng)域的政策導(dǎo)向。在不同領(lǐng)域，政府和市場(chǎng)所占的地位和所起的作用應(yīng)是不同的：在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，政府理所當(dāng)然要承擔(dān)主要責(zé)任，應(yīng)該采取公共體制，由財(cái)政來籌集資金，由政府來主導(dǎo)；在醫(yī)療領(lǐng)域，不管從現(xiàn)實(shí)條件來看(我們有國(guó)有醫(yī)院，也有非國(guó)有醫(yī)院)，還是從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來看(國(guó)外也分營(yíng)利醫(yī)院和非營(yíng)利醫(yī)院)，都應(yīng)該采取混合體制，既要有政府籌資興辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也要有非政府籌資的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；在藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域，藥品的生產(chǎn)和流通應(yīng)該主要交由市場(chǎng)來解決，而政府主要對(duì)準(zhǔn)入資格、價(jià)格和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行監(jiān)管；在醫(yī)療保障領(lǐng)域，可區(qū)分不同層次，醫(yī)療救助、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)分別由政府承擔(dān)、國(guó)家集體個(gè)人分擔(dān)、個(gè)人承擔(dān)市場(chǎng)運(yùn)作[4]。

　　(二)關(guān)于補(bǔ)需方還是補(bǔ)供方的問題

　　從世界范圍來看，沒有哪個(gè)國(guó)家會(huì)用財(cái)政資金單純補(bǔ)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者補(bǔ)助參保者，這是一個(gè)常識(shí)。在中國(guó)醫(yī)改過程中之所以出現(xiàn)“補(bǔ)需方還是補(bǔ)供方”的爭(zhēng)論，分歧在于新一輪醫(yī)改中新增財(cái)力是投入非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是投入醫(yī)療保險(xiǎn)，其實(shí)質(zhì)是選擇通過醫(yī)療保險(xiǎn)的方式還是非醫(yī)療保險(xiǎn)的方式來解決中國(guó)的“看病難、看病貴”的問題。主張“補(bǔ)需方”者認(rèn)為，政府要采取建立國(guó)民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的路徑，通過市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)的方式來提高機(jī)構(gòu)自身運(yùn)行效率和降低服務(wù)價(jià)格，放棄對(duì)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)大幅增加投入。而主張“補(bǔ)供方”者認(rèn)為，在目前我國(guó)尚未建立起完善的激勵(lì)和制約機(jī)制的情況下，建立全民免費(fèi)醫(yī)療是最好的醫(yī)改模式[5]。

　　筆者認(rèn)為，恰當(dāng)?shù)倪x擇應(yīng)該是“補(bǔ)供方和補(bǔ)需方并重”。這里所說的“補(bǔ)供方”，目的不是要實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療，而是要非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)在政府的財(cái)政支持下為患者提供公益性的、質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)。同時(shí)，我們主張“補(bǔ)需方”，也不是認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)能夠代替醫(yī)院改革或者解決對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療行為制約問題(即使“醫(yī)患保”三方結(jié)構(gòu)確實(shí)具有一定的相互制約作用)，而是認(rèn)為通過建立全體居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，政府為弱勢(shì)群體買單，可以實(shí)現(xiàn)最基本的醫(yī)療籌資公平，有效提升我國(guó)衛(wèi)生領(lǐng)域的公平性。這種兩頭都要兼顧的建議與政府目前的決策方向是相一致的。

　　(三)關(guān)于采取英國(guó)模式還是采取美國(guó)模式的問題

　　英國(guó)以實(shí)行全民普惠的衛(wèi)生保健制度而聞名，而美國(guó)則以商業(yè)健康保險(xiǎn)制度作為醫(yī)療保障的主體。在中國(guó)提出采取英國(guó)模式還是采取美國(guó)模式的問題，不是要照搬哪個(gè)國(guó)家的模式，而是為解決看病問題，借鑒哪種模式更為有效。因此，這是一個(gè)自身制度選擇的問題。

　　筆者認(rèn)為，英國(guó)的醫(yī)療保障模式是在福利國(guó)家的基礎(chǔ)上建立的。向居民提供全面的免費(fèi)醫(yī)療，需要財(cái)政政策上的高稅收、醫(yī)療服務(wù)體系上的守門人制度以及發(fā)達(dá)的社區(qū)衛(wèi)生組織來支撐，當(dāng)然還有一整套對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)，對(duì)醫(yī)生的考核、績(jī)效評(píng)估以及薪酬體制等等。很顯然，目前中國(guó)不具備實(shí)施這種模式的條件。美國(guó)是一個(gè)崇尚市場(chǎng)、崇拜市場(chǎng)的國(guó)家，因此，政府在醫(yī)療保障方面僅負(fù)責(zé)窮人和老人的部分項(xiàng)目，其他的全部交由市場(chǎng)來運(yùn)作。這與美國(guó)的文化傳統(tǒng)、社會(huì)意識(shí)有很大關(guān)系，這種模式我國(guó)也不能照搬。但在具體的管理方式上這兩種模式都有可借鑒之處，尤其是在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生組織方面，英美確有異曲同工之妙，一個(gè)是通過立法強(qiáng)制實(shí)施，一個(gè)是通過醫(yī)療保險(xiǎn)簽約首診醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)手段實(shí)現(xiàn)，值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。

　　(四)關(guān)于公立醫(yī)院是實(shí)行“收支兩條線”還是徹底進(jìn)行改革的問題

　　公立醫(yī)院改革是醫(yī)改當(dāng)中的難點(diǎn)，但是對(duì)這個(gè)問題的討論并不深入，現(xiàn)在主要是圍繞國(guó)有醫(yī)院“收支兩條線”來進(jìn)行。所謂“收支兩條線”，是指國(guó)有醫(yī)院所有收入上繳，所需經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算撥款，這還是一種“保姆式的管理”。“政府主導(dǎo)派”贊成通過“收支兩條線”這一醫(yī)院財(cái)務(wù)制度來確保公立醫(yī)院的公益性并對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行管理，即公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)收費(fèi)，但必須全額上繳衛(wèi)生行政部門(收)，衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)資金分配(支)，最后由衛(wèi)生行政部門對(duì)這些公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施“績(jī)效管理”。對(duì)此有很多質(zhì)疑甚至反對(duì)意見。例如有學(xué)者提出疑問，采用收支兩條線固然可能會(huì)讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收費(fèi)過程中的貓膩減少，但這一措施能保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量嗎[6]？筆者認(rèn)為，公立醫(yī)院的問題是由“缺錢”引起的，但目前簡(jiǎn)單補(bǔ)貼資金已不能解決問題，用“收支兩條線”的辦法，只能在短期內(nèi)緩解一些問題，卻不能根本解決問題。比如大型公立醫(yī)院和非公立非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展等問題用收支兩條線的辦法顯然難以解決。公立醫(yī)院改革需要制度重建。應(yīng)該按照非營(yíng)利組織的模式改造公立醫(yī)院，按照“科學(xué)管理、賬目透明、經(jīng)費(fèi)保障、醫(yī)藥分開”的原則組織運(yùn)行新型公立醫(yī)院。

　　(五)關(guān)于醫(yī)生的激勵(lì)和約束機(jī)制如何建立的問題

　　醫(yī)生管理問題也是醫(yī)改中的一個(gè)重點(diǎn)問題。國(guó)務(wù)院教科文衛(wèi)司副司長(zhǎng)宋瑞霖指出，“無法調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性的任何改革方案都會(huì)有失敗的重大風(fēng)險(xiǎn)。”[7]有學(xué)者提出，醫(yī)生的行為在藥品價(jià)格決定中占主導(dǎo)地位，確立良好的醫(yī)風(fēng)不能僅僅冀望于他律，自律也許比他律更為重要[8]。也有學(xué)者提出，應(yīng)讓醫(yī)生得到和他的投入相適應(yīng)的經(jīng)濟(jì)回報(bào)，這需要有一個(gè)制度上的安排[9]；醫(yī)生的待遇應(yīng)比照公務(wù)員，類似于公務(wù)員待遇[10]。

　　筆者認(rèn)為，針對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)和約束，首先要全面建立醫(yī)生的執(zhí)業(yè)記錄和評(píng)價(jià)系統(tǒng)，充分發(fā)揮醫(yī)師組織的行業(yè)自律作用，彌補(bǔ)現(xiàn)有重經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、輕服務(wù)指標(biāo)，重準(zhǔn)入資格和職稱管理而輕醫(yī)療行為管理的傾向，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的社會(huì)評(píng)價(jià)系統(tǒng)。同時(shí)，要給予科學(xué)的激勵(lì)，針對(duì)現(xiàn)在醫(yī)生工資偏低的情況，建議參照社會(huì)同類人員的工資水平，結(jié)合技術(shù)等級(jí)、從業(yè)年限及服務(wù)質(zhì)量等確定醫(yī)生工資報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員工資實(shí)行全行業(yè)管理，這樣的標(biāo)準(zhǔn)體系是現(xiàn)有社會(huì)條件下形成的，能夠比較合理地反映醫(yī)生的社會(huì)地位和應(yīng)有的收入水平[11]。

　　(六)關(guān)于重點(diǎn)發(fā)展公立還是非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的問題

　　發(fā)展公立還是非公立醫(yī)院?jiǎn)栴}是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)發(fā)展的方向性問題，也是治理醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的策略性問題，發(fā)展公立或非公立醫(yī)院之間的選擇會(huì)對(duì)未來多種所有制并存的醫(yī)療機(jī)構(gòu)格局產(chǎn)生重大影響。有學(xué)者認(rèn)為，公立醫(yī)院是醫(yī)療市場(chǎng)的主體力量，公立醫(yī)院的發(fā)展關(guān)系到國(guó)有資產(chǎn)的保值增值，雖然目前面臨許多問題，但不能因此放慢公立醫(yī)院的發(fā)展步伐[12]。另有學(xué)者提出，應(yīng)大力促進(jìn)非公立醫(yī)院的發(fā)展，認(rèn)為現(xiàn)在“看病貴”并非是市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)過度，而是市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不足，所以要引入非公有制經(jīng)濟(jì)成分參與醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，提高效率，降低價(jià)格[13]。

　　筆者認(rèn)為，既要改革公立醫(yī)院，也要同步改革非公立醫(yī)院，建立一個(gè)良好的市場(chǎng)環(huán)境。如果沒有一個(gè)規(guī)范的、良性競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)環(huán)境，也就無法通過改制將公立醫(yī)院推向市場(chǎng)。改革是手段，不是目的，形成非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)與營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的良性競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，通過競(jìng)爭(zhēng)達(dá)到資源優(yōu)化配置和提高效率才是目的。應(yīng)當(dāng)通過制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的產(chǎn)業(yè)政策，鼓勵(lì)非公有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行集團(tuán)化、規(guī)�；瓦B鎖化經(jīng)營(yíng)，引導(dǎo)社會(huì)投資，彌補(bǔ)財(cái)政對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)投入的不足，促進(jìn)非公有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，滿足不同層次群體的醫(yī)療和健康需求，為國(guó)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)轉(zhuǎn)制創(chuàng)造條件。

　　(七)關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品價(jià)格管制是放還是收、是升還是降的問題

　　2007年底，新醫(yī)改報(bào)告在提交全國(guó)人大常委會(huì)審議時(shí)，透露要適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，逐步消除以藥養(yǎng)醫(yī)。醫(yī)和藥是醫(yī)改的關(guān)鍵，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品價(jià)格管制具有“氣球效應(yīng)”，改革很復(fù)雜，難度也很大，不僅涉及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革、藥價(jià)管理和費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制調(diào)整，也涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)和整個(gè)藥品產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。目前對(duì)這個(gè)問題的討論也并不充分。主張“政府主導(dǎo)”的學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格應(yīng)能保證民眾醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性，應(yīng)由政府買單[2]。也有學(xué)者提出，降低藥品價(jià)格要依靠對(duì)醫(yī)院的合理補(bǔ)償機(jī)制，其中政府放開醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是可行方案[3]。筆者認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長(zhǎng)期以來背離基礎(chǔ)價(jià)值，從長(zhǎng)期來看應(yīng)該解決價(jià)格扭曲問題，否則醫(yī)療服務(wù)和護(hù)理的質(zhì)量難以提高。但是目前首要的是把藥價(jià)降下來，藥價(jià)降下來以后，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格才能適當(dāng)上漲，醫(yī)藥價(jià)格結(jié)構(gòu)調(diào)整才能進(jìn)行。關(guān)于藥品價(jià)格管制問題，筆者曾在藥品價(jià)格政策研討會(huì)上提出四點(diǎn)建議：“限高，保低，長(zhǎng)短結(jié)合，良性競(jìng)爭(zhēng)”。“限高”是要繼續(xù)限制藥價(jià)虛高；“保低”就是對(duì)臨床必需的廉價(jià)藥從生產(chǎn)、流通到使用，整個(gè)環(huán)節(jié)都要有所保護(hù)，定價(jià)過低的要上調(diào)；“長(zhǎng)短結(jié)合”是短期依靠政府的價(jià)格管制控制藥價(jià)，長(zhǎng)期理順整個(gè)藥品的生產(chǎn)流通秩序，做到疏堵結(jié)合，長(zhǎng)短結(jié)合；“良性競(jìng)爭(zhēng)”是鼓勵(lì)研發(fā)，通過調(diào)整產(chǎn)業(yè)政策促進(jìn)醫(yī)藥企業(yè)的良性競(jìng)爭(zhēng)，藥價(jià)管制要有利于藥品產(chǎn)業(yè)的長(zhǎng)期健康發(fā)展。

　　(八)關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)是“保大病”還是“保小病”的問題

　　理想的醫(yī)療保障制度應(yīng)該既管大病又管小病，但在目前有限的衛(wèi)生資源條件下，這一點(diǎn)做不到。因此選擇重點(diǎn)保大病還是保小病的問題就提出來了，專家和學(xué)者對(duì)此持有不同觀點(diǎn)。在上交國(guó)務(wù)院的9套醫(yī)改方案中，北大、國(guó)研中心和衛(wèi)生部等機(jī)構(gòu)均支持“保小病”，即保“基本醫(yī)療”，他們認(rèn)為，基于中國(guó)目前的經(jīng)濟(jì)條件，由政府主導(dǎo)的保障只能優(yōu)先解決常見病和多發(fā)病問題，在這個(gè)基礎(chǔ)之上再盡可能創(chuàng)造條件，解決更多人的醫(yī)療服務(wù)需求。與之相對(duì)立，另有專家主張“保大病”，認(rèn)為小病費(fèi)用低，一般可自己承擔(dān)，而大病的費(fèi)用往往超出個(gè)人能力，需社會(huì)統(tǒng)籌，互助共濟(jì)[14]。

　　筆者認(rèn)為，選擇保大病還是保小病關(guān)鍵在于醫(yī)療保障政策目標(biāo)的設(shè)定。究竟醫(yī)療保障的目標(biāo)是促進(jìn)和維護(hù)健康，還是緩解貧富差距？如果是后者，則通過保大病就能有效解決；如果是前者，則保大病無助于問題的解決。我們建議實(shí)行積極的疾病干預(yù)政策。“小病”和“大病”不能截然分開，更不能用費(fèi)用高低來劃分，干預(yù)“多發(fā)病和常見病”從健康角度和經(jīng)濟(jì)角度來看是最有效率的。因此，在社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域應(yīng)重新審視衛(wèi)生醫(yī)療的干預(yù)政策，按照社會(huì)醫(yī)學(xué)所證明的規(guī)律，既要干預(yù)“大病”，更要干預(yù)“小病”，這樣才能提高健康水平[15]。

　　(九)關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生組織的定位和發(fā)展方向的問題

　　社區(qū)衛(wèi)生組織是基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的平臺(tái)，在不同國(guó)家有不同的功能定位和管理模式。我國(guó)政府提出建立城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生組織的指導(dǎo)意見，但如何發(fā)展仍在探索之中。有學(xué)者提出，要轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，推行家庭醫(yī)生等上門服務(wù)方式，使社區(qū)衛(wèi)生組織逐步成為“健康守門人”[16]。還有學(xué)者提出，社區(qū)康復(fù)以其經(jīng)濟(jì)、有效、方便的特點(diǎn)，越來越顯示出其在康復(fù)治療方面的優(yōu)越性[17]。

　　筆者認(rèn)為，社區(qū)衛(wèi)生組織的功能定位不應(yīng)是公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)并重，而應(yīng)以提供公共衛(wèi)生為主，以提供管理型醫(yī)療為輔。應(yīng)該全面推行家庭醫(yī)生制度。通過研究發(fā)現(xiàn)，全球范圍內(nèi)所有衛(wèi)生成就排名靠前的國(guó)家，毫無例外都實(shí)行了家庭醫(yī)生制度，這應(yīng)該引起高度重視并加以借鑒。

　　(十)關(guān)于城鄉(xiāng)一體化還是城鄉(xiāng)二元化的問題

　　我國(guó)在衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)和藥品供應(yīng)方面，城鄉(xiāng)之間的差異相對(duì)較小，至少管理機(jī)構(gòu)是統(tǒng)一的；而在醫(yī)療保障領(lǐng)域，則是典型的城鄉(xiāng)分割。目前學(xué)者集中討論的關(guān)于城鄉(xiāng)一體化還是城鄉(xiāng)二元化的問題，主要是指城鄉(xiāng)是否要統(tǒng)一管理醫(yī)療保障及如何建立統(tǒng)一制度的問題。

　　資深醫(yī)院管理專家、衛(wèi)生部醫(yī)政司原司長(zhǎng)于宗河表示，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用不能分灶吃飯，而是要建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保障體制，由中央財(cái)政統(tǒng)一管理；應(yīng)該公平地滿足每個(gè)公民的醫(yī)療衛(wèi)生需要，克服和縮小地區(qū)差別[18]。但也有很多學(xué)者認(rèn)為，我國(guó)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展高度不平衡，在短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度是不現(xiàn)實(shí)的，也不符合中國(guó)現(xiàn)實(shí)國(guó)情[19]。

　　筆者提出用“二元、三梯、六維”的新視角來解決這一問題。首先，應(yīng)該承認(rèn)，現(xiàn)在總體來看存在城市和農(nóng)村兩大經(jīng)濟(jì)板塊，城鄉(xiāng)差距依然存在。其次，應(yīng)該看到，現(xiàn)在地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，東部、中部、西部這種梯度發(fā)展的態(tài)勢(shì)很明顯；在東部地區(qū)，特別是長(zhǎng)江三角洲、珠江三角洲，城鄉(xiāng)已經(jīng)融為一體；在中西部地區(qū)，城鄉(xiāng)差距依然顯著，農(nóng)村的生產(chǎn)生活方式依然比較落后。再次，在“二元三梯”的基礎(chǔ)上，我們可以看到“六維”，有東部的城市和農(nóng)村，有中部的城市和農(nóng)村，還有西部的城市和農(nóng)村。據(jù)此，我們建議在東部可以實(shí)行城鄉(xiāng)一體化，鼓勵(lì)扶持東部有條件的地區(qū)將農(nóng)村和城鎮(zhèn)的居民統(tǒng)籌考慮；承認(rèn)中西部地區(qū)城鄉(xiāng)的差別，允許中西部城鄉(xiāng)之間醫(yī)保有所差別；同時(shí)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展不斷作出調(diào)整，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障乃至社會(huì)保障制度的城鄉(xiāng)一體化。

　　三、醫(yī)改過程中的理論創(chuàng)新與政策漸進(jìn)

　　(一)黨的十七大報(bào)告中關(guān)于醫(yī)改的論述，蘊(yùn)含著醫(yī)改理論的創(chuàng)新

　　黨的十七大報(bào)告首次完整提出中國(guó)特色衛(wèi)生醫(yī)療體制的制度框架包括公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)保障體系四個(gè)重要組成部分，這是在新時(shí)期對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療體系構(gòu)成的全面概括。報(bào)告言簡(jiǎn)意賅地提出了未來工作的幾個(gè)重中之重：在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，完善疾病防控體系，加強(qiáng)農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，完善國(guó)民健康政策；在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，深化公立醫(yī)院改革，強(qiáng)化公立醫(yī)院的公益性，實(shí)行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；在醫(yī)療保障領(lǐng)域，建立城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)全民的病有所醫(yī)；在藥品供應(yīng)領(lǐng)域，建立國(guó)家基本藥物制度，保證群眾基本用藥；加大對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域的投入，強(qiáng)化政府責(zé)任，同時(shí)鼓勵(lì)社會(huì)參與；扶持中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展等。通過分析對(duì)比1998年以來國(guó)家提出的“三改并舉”(即醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和藥品生產(chǎn)流通體制改革)以及2007年初衛(wèi)生部提出的建立“四項(xiàng)基本制度”(即基本衛(wèi)生保健制度、多層次的醫(yī)療保障體系、國(guó)家基本藥物制度和科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院管理制度)，十七大報(bào)告取得了顯著的創(chuàng)新和突破。一是將公共衛(wèi)生體系與醫(yī)療服務(wù)體系分開，明確兩者的并列關(guān)系，這樣在理論上和政策上能夠體現(xiàn)兩者之間的不同，有利于按照各自不同的特點(diǎn)采取相應(yīng)的政策措施，有利于加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系的建設(shè)，彌補(bǔ)“三改并舉”提法中的缺陷。二是提出建立“醫(yī)療服務(wù)體系”，較之公立醫(yī)院管理制度的提法，內(nèi)涵和外延都有擴(kuò)展，對(duì)非國(guó)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予了應(yīng)有的地位和發(fā)展的空間，特別是提出“管辦分開、政事分開、醫(yī)藥分開、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開”(簡(jiǎn)稱四分開)，將衛(wèi)生醫(yī)療體制改革上升到了行政職能轉(zhuǎn)變和事業(yè)單位改革的高度，揭示出了醫(yī)改的深層次問題。三是提出實(shí)現(xiàn)全民的“病有所醫(yī)”，這在歷史上是第一次，同時(shí)，也標(biāo)志著中國(guó)開啟了全民醫(yī)保的時(shí)代，醫(yī)療保障不再是工薪階層獨(dú)享的福利。四是提出藥品供應(yīng)保障體系，反映出政府在藥品生產(chǎn)供應(yīng)領(lǐng)域要承擔(dān)更多的責(zé)任，在市場(chǎng)環(huán)境中通過適當(dāng)干預(yù)確保藥品的保障供應(yīng)。這些理論創(chuàng)新和政策主張將在未來深刻影響中國(guó)醫(yī)改的進(jìn)程和發(fā)展方向。

　　(二)部分醫(yī)改措施業(yè)已陸續(xù)出臺(tái)，政策漸進(jìn)在過程之中

　　雖然醫(yī)改總體方案沒有出臺(tái)，但是醫(yī)改工作沒有停頓，一些政策業(yè)已陸續(xù)出臺(tái)。最近一兩年出臺(tái)了一系列政策，有關(guān)制度構(gòu)建的政策有：2006年初國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》(國(guó)發(fā)〔2006〕10號(hào))，推進(jìn)社會(huì)衛(wèi)生組織發(fā)展；2007年國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào))，提出2008年擴(kuò)大試點(diǎn)，爭(zhēng)取2009年試點(diǎn)城市達(dá)到80%以上，2010年在全國(guó)全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民；《關(guān)于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的指導(dǎo)意見》(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2007〕253號(hào))提出從2008年開始，各級(jí)財(cái)政對(duì)參合農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年80元。關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院管理方面，衛(wèi)生部制定《處方管理辦法》，自2007年5月1日起施行，同時(shí)提出《醫(yī)院大額經(jīng)濟(jì)活動(dòng)公示(院務(wù)公開目錄)》(征求意見稿)。關(guān)于藥品供應(yīng)保障方面，2007年國(guó)家提出建立基本藥物制度，制定基本藥物目錄；政府招標(biāo)組織國(guó)家基本藥物的定點(diǎn)生產(chǎn)、政府定價(jià)、采購(gòu)和統(tǒng)一配送，較大幅度降低群眾基本用藥負(fù)擔(dān)，提高基本藥物的可及性；2007年初國(guó)家發(fā)改委正式發(fā)出通知，調(diào)整心腦血管類、激素、抗糖尿病、免疫抑制劑、血液制品等10類354種藥品的最高零售價(jià)格，調(diào)價(jià)中降價(jià)和上調(diào)品種個(gè)數(shù)比為7:3，出于對(duì)專利藥品、原研藥品的保護(hù)，部分廠家獲得了單獨(dú)定價(jià)權(quán)，這些反映了政府對(duì)于藥品結(jié)構(gòu)性調(diào)整的思路是升降雙向調(diào)節(jié)、鼓勵(lì)原研和創(chuàng)新的精神。

　　(三)醫(yī)改政策未來趨勢(shì)

　　1.醫(yī)改將堅(jiān)持社會(huì)公平的理念，強(qiáng)化政府的責(zé)任。黨的十六大提出了構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的目標(biāo)，在此背景下進(jìn)行醫(yī)改，總體目標(biāo)上將努力追求社會(huì)公正，追求社會(huì)效益，而不是效率優(yōu)先；努力提升居民健康水平，而不是片面追求醫(yī)療經(jīng)濟(jì)效益，這一點(diǎn)已成為共識(shí)。因此，新一輪醫(yī)改在保護(hù)弱勢(shì)群體和增加政府投入方面會(huì)有得力措施和制度安排。

　　2.公共衛(wèi)生將放在更加突出的地位。新一輪醫(yī)改從看病問題開始，最終歸宿卻是將公共衛(wèi)生放在更加突出的地位。加強(qiáng)和鞏固公共衛(wèi)生，加強(qiáng)健康促進(jìn)，這不僅在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，在醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障和藥品保障等領(lǐng)域都將得到體現(xiàn)。

　　3.重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)構(gòu)，探索非營(yíng)利性、營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理體制將成為改革的重點(diǎn)。第一，加大對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，從根本上解決衛(wèi)生資源布局“頭重腳輕”的問題；第二，公立醫(yī)院的改革將提上日程，研究建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境的非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理體制將是醫(yī)改的一個(gè)重點(diǎn)；第三，鼓勵(lì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，探索形成開放競(jìng)爭(zhēng)、高效活力、運(yùn)行規(guī)范、監(jiān)管有效的營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策體系。4.在醫(yī)療保障領(lǐng)域，圍繞城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體系建設(shè)，將開展在社會(huì)化管理和服務(wù)、穩(wěn)定和提高籌資待遇水平、轉(zhuǎn)變保障模式等方面的探索；同時(shí)，商業(yè)健康保險(xiǎn)的改革發(fā)展也將進(jìn)一步加快。

　　5.在藥品供應(yīng)保障領(lǐng)域，基本藥物、藥價(jià)監(jiān)管和產(chǎn)業(yè)發(fā)展將成為改革的重點(diǎn)。短期內(nèi)，基本藥物制度的建立和實(shí)施是首要任務(wù)，藥品價(jià)格監(jiān)管是難點(diǎn)工作；從中長(zhǎng)期來看，藥品產(chǎn)業(yè)政策則是決定我國(guó)藥品產(chǎn)業(yè)持續(xù)健康發(fā)展的基本政策。

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